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妇产科病历书写范例.doc

时间:2021-02-20 17:38 来源:网络整理 转载:韶关资讯网
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45 岁婚姻: 已婚民族: 汉族职业: 职员籍贯: 北京住址: 北京市西城区胡同入院日期:2

右卵巢约 3+cm, 左卵巢约 3+cm, 其左旁可及约ф 3cm 不均质回声团, 内反射杂乱, 后陷凹有少量液区. 初步诊断: 左输卵管妊娠签 ming 首次病程记录一. 病例特点: 1. 青年女性, 急性起病. 2. 主因停经 50天, ***出血半月, 腹痛一周入院. 3. 体检无异常, 妇科检查: ***正常, ***通畅, 有少量血性分泌物, 宫颈光滑, 外口松, 无举痛及摆动痛, 穹窿不饱满, 后穹窿有触痛, 子宫后位, 质软, 饱满, 活动可, 无压痛, 右附件正常, 左附件区增厚, 似触及ф 3cm 囊性包块, 压痛(+), 活动不明显. 4. 化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+); 血色素 120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血 HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血 HCG2205mIU/ml; B 超示子宫后位, 增大, 形状尚可, 宫内未见孕囊, 可见内膜厚约 2+cm, 右卵巢约 3+cm, 左卵巢约 3+cm, 其左旁可及约ф 3cm 不均质回声团, 内反射杂乱, 后陷凹有少量液区. 二, 诊断及鉴别诊断: 1. 异位妊娠: 患者育龄妇女, 月经规律, 有停经史, ***少量出血半月, 腹痛一周, 尿妊娠试验(+), 血 HCG2 天内由 1687 mIU/ml 升至 2205mIU/ml, B 超示子宫增大, 宫内未见孕囊, 内膜厚, 左卵巢旁可及约ф 3cm 不均质回声团, 内反射杂乱, 后陷凹有少量液区. 因此异位妊娠诊断可能性大, 可继续监测血 HCG 及B 超以明确诊断。 2. 先兆流产: 患者妊娠诊断明确, 出现***出血及腹痛, 应首先考虑流产可能. 但患者 B 超宫内未见孕囊, 而在左附件区见一小包块,血 HCG 不高,2 天内未成倍增长, 不支持宫内孕, 因此先兆流产可能性不大. 3. 慢性盆腔炎: 患者半年前有人流术, 现有***出血, 腹痛, 查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症. 但患者无发热, 血象不高, 查体子宫体及右附件均无异常, 故不支持此诊断. 4. 黄体破裂: 患者育龄妇女, ***出血伴下腹痛, 应考虑此诊断. 但患者有明显妊娠依据, 且出血在先, 腹痛在后, 故此诊断可排除. 5. 巢囊肿蒂扭转: 患者查体及B 超提示左附件有肿物, 出现腹痛, 应考虑. 卵巢囊肿蒂转. 但蒂扭转不伴有***出血, 且直径 3cm 肿物扭转可能性不大, 因此基本可除外此诊断. 三, 检查计划: 1. 监测血 HCG. 2. 监测 B超. 3. 血尿常规, 血型, 抗感染筛查, 生化全项, 凝血功能, 心电图. 四, 治疗计划: 1. 予以清宫术, 除外宫内孕. 2. 如确诊为宫外孕, 根据目前血 HCG 可予以 MTX 肌注保守治疗. 3. 如保守治疗失败, 则可行开腹探查术. 五, 计划住院日期:10 天. 请上级医师查病人, 根据患者病史, 查体,血 HCG 及B 超的结果, 考虑左输卵管妊娠诊断基本明确, 目前患者***出血不多, 无明显腹痛,血 HCG 不高, 因此目前无急诊开腹手术指征.患者 25岁, 未生育, 可先行清宫术以尽快明确诊断. 确诊为异位妊娠后可保守治疗. 但应密切监测血 HCG 和B超, 如保守失败, 应及时开腹探查. 签 ming: 上级医师/ 主管医师〖产科标准病历示教〗一, 重度子痫前期住院病历住院病历姓名 XXX 性别女年龄 21 婚姻已婚民族汉族职业干部籍贯宁夏现住址宁夏入院日期 2004.12.19 记录日期 2004.12.19 病史叙述者患者家属可靠程度可靠主诉: 停经 33周, 视物不清 4天, 抽搐 2次, 急诊入院. 现病史: 患者平素月经规律, 月经周期 4-5 天/35-40 天, 末次月经 2004 年5月1日, 预产期 2005 年2月8日. 停径 40 余天查尿妊反阳性, 孕期无明显早孕反应, 停经 3 个月始感胎动, 活跃至今. 定期在当地银川市妇幼保健院产前检查, 最后一次就诊时间为 12月1日, 诉无异常发现,1 个月前出现双下肢水肿, 休息后有时能有所缓解,4 天前无明显诱因出现视物不清, 左眼较重, 当地医院诊断为" 左视网膜剥脱", 建议到北京来我院眼科就诊, 我院眼科支持该诊断, 给予血沉检查(结果 23mm/h), 头颅 MRI 检查( 结果尚未出),1 2月18 日早晨又出现右眼视物不清, 下午出现头痛, 恶心, 呕吐, 情绪不佳,于 23时 40 分左右突然出现抽搐, 家属诉当时四肢强直, 眼上吊, 大约持续4 分钟, 然后昏睡,急请 888 急救, 当时血压 170/110mmHg, 给予压宁定( 具体量不详) 降压同时, 送我院急诊科. 在我院急诊科测量血压的过程中(19 日1时 15 分左右), 先出现双上肢细微颤动, 很快发展为四肢强直, 两眼上翻, 牙关紧闭, 面部紫绀, 约持续 30 秒后进入昏睡状态, 立即给予压舌板, 上开口器预防自伤, 静脉推注安定 20mg,25% 硫酸镁 16ml,20% 甘露醇 250ml 快速静脉点滴,25% 硫酸镁 60ml 静脉点滴, 同时心电监测,吸氧, 当时血压 185/125mmHg, 血压逐渐降至 125/82mmHg, 于2 时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发热, 腹痛, ***流血, 无毒物及放射线接触史. 发病以来无上腹部不适, 无明显尿量减少, 无大小便失禁, 偏瘫等. 基础血压不详,诉 110/80mmHg, 孕期增重 15 余公斤. 既往史: 否认平时有高血压, 否认肝炎, 结核等传染病史, 否认心脏病, 糖尿病等慢性病史,否认药敏史, 否认类似抽搐发作史. 否认食物药物过敏史. 系统回顾: 呼吸系统: 无慢性咳嗽, 咯痰, 咯血, 胸痛, 发热, 胸闷, 气喘, 憋气, 盗汗, 结核病史等. 循环系统: 无心悸, 气短, 紫绀, 心前区痛, 晕厥, 下肢水肿, 高血压史及心脏病史. 消化系统: 无食欲减退, 返酸, 嗳气, 腹痛, 腹胀, 腹泻, 呕血, 黑便, 黄疸皮肤搔痒史. 泌尿生殖系统: 无尿急, 尿频, 尿痛, 血尿, 脓尿, 尿路不畅, 孕晚期夜尿较多, 无颜面浮肿史. 血液系统: 无苍白, 乏力, 皮下瘀血, 紫斑, 紫癜及出血点, 无牙龈出血, 鼻出血等出血倾向. 内分泌与代谢系统: 无多食, 多饮, 多尿, 多汗, 畏寒, 双手震颤, 消瘦, 毛发增多, 色素沉着史. 肌肉骨骼系统: 无游走性关节痛, 关节红肿, 变形, 肌肉痛, 肌肉萎缩史. 神经系统: 无头痛, 眩晕, 昏厥, 记忆力减退, 意识障碍, 抽搐, 瘫痪, 感觉异常史. 免疫系统: 无皮疹, 发热, 关节痛, 肌无力, 怕光, 口干, 眼干, 粘膜多发溃疡等. 月经婚育史:14 岁初潮,4-5 天/35-40 天, 末次月经 2004 年5月1日, 经量中等, 轻微痛经. 妊3产 0,02 年人工流产 2次, 顺利.2003 年结婚, 男方

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